非酒精性脂肪性肝病

2018-10-08 15:32

肝髒是人體內參與糖、蛋白和脂類代謝的重要器官,其中代謝的任何一個環節出現問題,均可引起脂肪在肝細胞堆積,而導致肝髒受損。非酒精性脂肪性肝病的發病正是基於這一過程。

肝髒是人體內參與糖、蛋白和脂類代謝的重要器官,其中代謝的任何一個環節出現問題,均可引起脂肪在肝細胞堆積,而導致肝髒受損。非酒精性脂肪性肝病的發病正是基於這一過程。
 
非酒精性脂肪性肝病又稱非酒精性脂肪肝,是以脂肪在肝髒內沉積超過肝髒重量的5%~10%,彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征,除外酒精和其他明確的損肝因素所致的一種臨床病理綜合征。非酒精性脂肪肝的發病過程包括從肝單純脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎,最終發展為肝硬化,甚至演變為肝細胞癌。
非酒精性脂肪性肝病
1980年國外有研究者對不飲酒患者進行肝活檢時發現了脂肪性肝炎,並將其定義為非酒精性脂肪性肝病(英文縮寫為NASH)。非酒精性脂肪肝病的病因多種多樣,包括參與脂肪代謝的各個環節,如營養、內分泌、化學毒物、遺傳和胃腸道外科手術後等因素,但其中胰島素抵抗和遺傳易感性是本病發病的重要原因。隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高,人群中肥胖和糖尿病的發病率迅速增加,使非酒精性脂肪性肝病成為我國常見的慢性肝病之一,嚴重危害人民健康。
 

非酒精性脂肪性肝病的發病機理

非酒精性脂肪性肝病的發病機理複雜且不十分清楚。目前廣泛被認可的是“二次打擊學說”,即胰島素抵抗引起肝細胞內脂肪過度積聚和肝細胞對損害因子的敏感性增加,是肝內脂肪積聚的關鍵機製,這是非酒精性脂肪性肝病形成時對肝髒的第一次打擊。第一次打擊促進第二次打擊發生,導致肝細胞損傷、炎症及纖維化形成。其誘導肝細胞損傷的兩條主要途徑是:①氧應激誘導脂質過氧化物和細胞因子介導的損傷;②腸道細菌產生的內毒素、肝髒鐵負荷超載和遺傳易感性等。特別是近來提出的關於腸-肝軸與胰島素抵抗,以及非酒精性脂肪性肝病關係的理論,可加深對其發病機理的認識。
 
在非酒精性脂肪性肝病發生機理中目前認為脂肪組織亦有著重要作用,特別是內髒脂肪組織。脂肪組織是一個代謝活躍的分泌(內分泌)器官,已發現可分泌多種脂肪細胞因子(簡稱脂肪因子),包括隻能由白色脂肪組織分泌的激素類如瘦素、脂聯素,酶類如蛋白酯酶、17β-羥膽固醇脫氫酶,脂肪分解產物如遊離脂肪酸,以及與炎症免疫相關的細胞因子類如TNF-α、IL-6等。脂肪組織通過這些因子廣泛地影響和調節機體的能量代謝和各種功能。因此認為,脂肪因子作用的失衡是引起非酒精性脂肪性肝病發病以及發生肝纖維化的重要因素。
 

非酒精性脂肪性肝病的發病情況及誘發原因

非酒精性脂肪性肝病的發病率和患病率在世界各國均有增加趨勢,在美國、歐洲和日本已經成為慢性肝病的最主要原因,患病率高達10%~24%。我國一項關於脂肪肝的調查結果顯示,非酒精性脂肪性肝病占72,8%,發病人群以中老年人常見。近年來,兒童非酒精性脂肪性肝病的發病率尤為值得重視,特別是在肥胖兒童中,北美和歐洲可達0%~44,0%,日本為2,6%,2000年我國城市兒童脂肪肝檢出率達18,0%。脂肪肝患者中亦有明顯的種族和性別差異,白人發病率高於黑人,男性高於女性。
 
其他與非酒精性脂肪性肝病誘發和加重的相關因素有:體重短期內大幅度波動:生活方式的改變,如結婚、退休、失業、殘疾等:服用相關藥物,如抗抑鬱藥、激素類和減肥藥物遺傳因素如有2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病或高脂血症家族史代謝綜合征表現或並發症,如高血壓、冠心病和血管疾病:與飲酒無關的血清鐵蛋白水平增加有其他與代謝紊亂相關的肝髒疾病,如慢性丙型肝炎、肝髒的遺傳代謝性疾病等。
 

非酒精性脂肪性肝病的臨床症狀

大多數非酒精性脂肪性肝病患者無明顯臨床症狀,僅在常規體檢或因其他疾病檢查時發現。約三分之一患者有乏力和肝區不適,並伴疲勞綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征的表現。少數患者有蜘蛛痣或肝掌等慢性肝病體征。
 

非酒精性脂肪性肝病患者需做哪些檢查

1、實驗室檢查

非酒精性脂肪性肝病的實驗室檢查沒有診斷特性,如脂代謝改變:25%~40%有血清甘油三酯升高,並常伴有LDL-C升高和HDL-C降低,為代謝綜合征的特征之一。糖代謝改變:胰島素抵抗相關指標應作為非酒精性脂肪性肝病診斷的常規檢查項目,空腹血糖和胰島素水平對臨床診斷有一定幫助,特別是胰島細胞功能異常是反映胰島素抵抗的重要指標因此糖耐量試驗、動態血糖胰島素水平和血清C肽水平,是觀察有無胰島素抵抗的敏感指標。

2、影像學檢查

影像學檢查可反映肝髒脂肪浸潤的分布類型,粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度,提示是否存在肝硬化,但不能區分單純性脂肪肝與非酒精性脂肪性肝病。慢性肝病常可表現出與脂肪肝類似圖像,因此診斷脂肪肝的特異度僅為62%。當肝髒脂肪變性程度小於30%時,現有儀器難以分辨。CT診斷的特異性高於B超,對肝髒硬化結節的發現有其優勢,診斷的敏感度為76%,肝髒脂肪變性程度輕時尤其明顯。

3、病理檢查

肝活檢是診斷非酒精性脂肪性肝病的金標準,對有進展性肝纖維化的危險因素,如肥胖、糖尿病、年齡>45歲、肝酶持續異常,無其他發病原因可解釋的非酒精性脂肪性肝病,高度懷疑肝纖維化和肝硬化,以及與實驗室檢測和影像學不符的患者需做肝活檢。
 

非酒精性脂肪性肝病的治療

非酒精性脂肪性肝病的治療目前主要采取綜合方法,如避免加重性肝病的實驗室檢查沒有診斷特肝髒損害。對於體重超重、內髒性肥胖以及短期內體重增長迅速者,均應調節飲食和加強運動,以降低體重;明顯肥胖者應限製脂肪和碳水化合物的攝入量。基礎治療6個月體重每月下降低於0,45公斤,或體重指數(IBM)>27公斤/米,合並血脂、血糖、血壓等兩項以上異常者,可考慮加用減肥藥物合並睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關疾病者,可考慮通過近端胃旁路手術減肥。
 
目前可根據情況選用胰島素增敏劑、降血脂藥、多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素和熊去氧膽酸等相關藥物但不宜同時應用多種藥物。非酒精性脂肪性肝病相關終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者,需要肝移植。
 
治療監測是治療中的重要環節,包括自我監測及療效監測。自我監測可用簡單圖表記錄飲食、運動、睡眠、體重等:還可監測體重指數和腰圍(是評估內髒性肥胖有效指標)。定期進行血壓和血管硬化等檢查有助於發現心腦血管並發症,並進行原發疾病和肝病相關臨床症狀和體征評估。需要提醒的是,警惕體重下降過快,避免亞急性非酒精性脂肪性肝病和肝功能衰竭。
 
肝組織活檢對判斷非酒精性脂肪性肝病預後有指導意義。研究認為,單純脂肪肝導致的肝硬化發生率為4%;約20%非酒精性脂肪性肝病患者可進展為肝纖維化和肝硬化;中度肥胖非酒精性脂肪性肝病患者肝纖維化比例可高達30%~42%;30%~40%的非酒精性脂肪性肝者患者可死於肝相關疾病並可發生亞急性肝衰竭和肝細胞肝癌。
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