肝血管疾病會導致肝硬化嗎?

2018-10-23 14:32

部分肝血管係統疾病可導致不同程度的肝纖維化及肝硬化,而肝硬化患者凝血機製的異常又會繼發多種類型的肝血管病變。從根本上認識和掌握這些病變的臨床表現、病理特點和鑒別診斷要點,對疾病的正確診斷和治療具有積極意義。

眾所周知,肝血管血液供應包括肝動脈及門靜脈雙重血供,最終血液從肝靜脈流出至下腔靜脈。肝血管性疾病根據其受累血管的類型和病變特征分為門靜脈病變、肝靜脈病變、肝竇病變以及肝動脈病變。肝特殊血管的分布和結構特征決定了其血管損傷可以出現各種不同的組織學改變,而病變組織類型反映了損傷血管的大小、數量及血管阻塞形成的速度。因肝髒結構的特殊性,與其相關的血管病變均可導致肝髒循環係統血流狀態和凝血機製異常,進一步可引起其他部位血管的繼發性損傷。因此,部分肝血管係統疾病可導致不同程度的肝纖維化及肝硬化,而肝硬化患者凝血機製的異常又會繼發多種類型的肝血管病變。從根本上認識和掌握這些病變的臨床表現、病理特點和鑒別診斷要點,對疾病的正確診斷和治療具有積極意義。
 
門靜脈病變

1、門靜脈病變

門靜脈的主要病變形式是門靜脈阻塞(血栓、炎症、狹窄畸形等),成人門靜脈主幹阻塞多繼發於肝硬化。門靜脈病變患者往往存在食管胃底靜脈曲張出血、脾大、脾功能亢進等門靜脈高壓表現,當肝硬化臨床症狀不明顯時其門靜脈阻塞臨床症狀也不明顯。門靜脈阻塞的病理表現以血栓形成為主,病因複雜多樣,其共同的病理機製是血管損傷、血流淤滯及高凝狀態。最具有代表性的是門靜脈血栓形成,根據病理特點分為急性和慢性。前者以突然形成的門靜脈血栓為特征,血栓可累及腸係膜靜脈和(或)脾靜脈的各個部分,可完全或部分出現周圍循環側支;後者也稱門靜脈海綿樣變,阻塞的門靜脈被側支循環的靜脈網取代,側支循環的數量、大小和部位各不相同。診斷門靜脈血栓依賴於彩超、CT、MRI、血管造影等可靠的影像學檢查手段。治療上也較為單一,主要是積極的抗凝治療。對於抗凝不佳的患者可行經頸靜脈肝內門體分流術,或行介入取栓術,也是目前較為成熟的治療手段,尤其適用於已出血、頑固性腹水、血栓擴大者。
 
臨床觀察到越來越多的因嚴重門靜脈高壓及相關並發症就診的患者,其肝硬化程度在影像學及生化學上的不一致是醫師們關注的重點。此類患者或為特發性非硬化性門靜脈高壓,是一組以肝內竇前性門靜脈血流阻力增大與門靜脈高壓為特征的慢性肝病綜合征,主要是由於門靜脈主幹或分支發生非特異性炎症、纖維化及硬化。非硬化性門靜脈高壓患者往往經體檢肝生化指標正常或接近正常,但出現肝硬化影像學表現而肝組織一般無肝纖維化及硬化,患者遠期預後良好,約半數患者從有臨床表現開始生存期可達25年。我國非硬化性門靜脈高壓少見,病因尚不完全明確,可能的病因包括慢性感染、藥物及毒物暴露、遺傳因素、血栓形成和免疫因素。非硬化性門靜脈高壓尚無特異性治療手段,外科脾切除及斷流術是首選方案,可保證肝門靜脈血液供應,防止出血等並發症。內科治療主要為降低門靜脈高壓,抑製肝纖維化,必要時口服抗凝藥物治療。靜脈曲張性上消化道出血、脾大及脾功能亢進的預防和治療包括外科手術、內鏡下治療及藥物治療。對於終末期患者可行肝移植。2015年《歐洲肝病學會肝血管疾病診療指南》建議對於伴有門靜脈高壓、但無其他肝病原因的患者應考慮非硬化性門靜脈高壓的可能。診斷非硬化性門靜脈高壓時,需排除肝硬化及其他非肝硬化門靜脈高壓,必要時需行肝活組織檢查。對於發生肝衰竭或無法治愈的門靜脈高壓並發症的非硬化性門靜脈高壓患者,應考慮肝移植。
 
肝靜脈病變

2、肝靜脈病變

肝靜脈病變的主要類型是靜脈流出道阻塞。最常見的是布加綜合征,是由於肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈受鄰近病變侵犯、壓迫或腔內血栓形成等原因引起的部分或完全性阻塞,導致下腔靜脈血液回流障礙而出現以門靜脈高壓或門靜脈和下腔靜脈高壓為主要特征的一係列臨床征候群。不同國家和人群發生阻塞的部位也有所差異,其中亞洲國家以單純下腔靜脈阻塞或合並肝靜脈阻塞為主,而歐美以單純肝靜脈阻塞者多見。
 
肝靜脈病變的發病因素主要包括:
(1)先天性大血管畸形;
(2)高凝和高黏狀態;
(3)毒素;
(4)腔內非血栓性阻塞;
(5)外源性壓迫;
(6)血管壁病變;
(7)橫膈因素;
(8)腹部創傷等。
因其病因不同可分為原發性和繼發性:血栓形成或靜脈炎等血管本身病變因素所致為原發性肝靜脈病變;由於腫瘤、膿腫、囊腫等靜脈外的疾病壓迫與浸潤因素所致為繼發性肝靜脈病變。
 
肝靜脈病變的臨床表現主要取決於阻塞的部位、程度以及側支循環的狀況,病情輕重不一,與血管受累多少、受累程度及阻塞病變的性質和狀態相關,分為急性型、亞急性型和慢性型。對於出現急性或慢性上腹部疼痛、腹水或肝腫大等,尤其是存在血栓形成風險的患者應高度警惕肝靜脈病變。單純肝靜脈血栓形成急性期患者有發熱、右上腹痛、迅速出現大量腹水、黃疸、肝腫大等表現,肝區有觸痛,少尿。病情進展迅速,數日內可以出現多器官功能衰竭或消化道出血而死亡;非急性期患者的主要表現是慢性門靜脈高壓臨床症候群,如肝脾大、頑固性腹水、食管靜脈曲張破裂出血等。對於存在下腔靜脈阻塞者,常伴有胸腹壁及背部淺表靜脈曲張及下肢靜脈曲張、浮腫、色素沉著和潰瘍等。
 
肝靜脈病變的診斷除結合病史及臨床表現外,確診則主要依靠超聲、CT及血管造影等影像學檢查,其中腹部超聲探查是首選的、有價值的、非創傷性檢查,其診斷符合率可達95%以上。肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈及動脈血管造影是BCS確診最有價值的方法。
 
常用的造影有:
(1)下腔靜脈造影及測壓;
(2)經皮肝穿刺
肝靜脈造影;
(3)經皮脾穿刺門靜脈造影;
(4)動脈造影。
其他檢查如MRI、肝髒核素掃描等均不作為主要推薦。
 
BCS治療包括以抗凝為基礎的內科保守治療、外科手術治療及介入治療。對於無抗凝治療禁忌證或存在嚴重並發症的患者建議長期抗凝治療,其中急性期患者療效更加確切。介入治療是BCS患者的首選治療方案,下腔靜脈或肝靜脈合並血栓者,可先插管溶栓治療,待血栓完全溶解後行球囊擴張治療,將狹窄段血管擴開。球囊擴張效果差者可行肝靜脈和(或)下腔靜脈支架置入治療。對於經上述治療病情無改善或者疾病進展終末期以及發生急性肝功能衰竭者,肝移植也是可選方案。
 
肝竇病變

3、肝竇病變

肝竇是指存在於肝板之間由大量有孔的內皮細胞和纖維基質構成的空隙,在血液流通和肝細胞營養方麵起著重要作用。肝髒複雜的血供係統及功能體係要求肝竇需要不斷適應靜脈血流發生的生理和病理性改變而穩定機體功能,因此肝竇的組織學變化是很多肝病發生發展的基礎。肝竇病變類型多樣,很多形式如肝竇擴張、肝竇損傷、肝紫癜症、肝竇纖維化和動脈化以及肝竇阻塞等可單獨或重疊出現而引起一係列的臨床症候群。肝竇阻塞綜合征也稱作肝小靜脈閉塞病,屬於肝小靜脈非血栓性阻塞伴有小葉中心性竇狀隙纖維化及常見肝小靜脈的纖維化狹窄或者閉塞,其發病率高、誤診率高、診斷困難,臨床上應給予足夠的重視。

藥物(生物堿、酒精、口服避孕藥等)、放射性損傷以及私服奇迹移植等均可以導致肝竇病變的發生,其中造血私服奇迹移植是最重要和最常見的病因。此外,我國的部分中藥(如土三七,含有吡咯烷生物堿)所致肝竇病變在臨床上越來越常見,此類患者發病迅速,急性期可突發腹痛、腹脹伴腹水、黃疸等表現,也可伴有發熱、納差、惡心、嘔吐等症狀,病情進展迅速;亞急性期表現為持續的門靜脈高壓。本病的臨床表現無特異性,除卻詳細的病史詢問外,必要的影像學檢查可以為診斷提供依據,如增強CT下可表現出“地圖樣、花斑樣”密度不均的表現,而確診則依靠肝活組織檢查。經靜脈肝活組織檢查是目前有助於明確診斷的方法,不僅可以獲取肝組織,又可以測定肝靜脈壓力梯度。肝靜脈壓力梯度超過10mmHg對於診斷肝竇病變具有高度特異性。

肝竇病變的預後與病情嚴重程度有關,無特異性治療,可應用去纖維蛋白多核苷酸,但其療效及安全性尚不明確,不推薦應用TIPS及組織纖溶酶原激活劑治療。最行之有效的手段為肝移植。
 
肝動脈病變

4、肝動脈病變

肝動脈病變因受累血管較小且有門靜脈血供代償,故多無明顯臨床表現。其主要類型包括肝動脈先天異常、肝動脈閉塞、肝動脈炎及肝動脈瘤等。肝動脈先天性病變主要包括左右肝動脈換位、移行或由腸係膜上動脈發出,此類變異除幹擾手術及血管造影外並無特殊臨床意義。血栓、栓塞及腹部手術外傷等是肝動脈閉塞常見的形成因素,因閉塞血管數目、位置、大小等不同所致臨床表現差異很大。肝動脈血栓則主要由肝動脈炎症引起,肝動脈炎中超過60%由多發性結節性動脈炎引起,此外肉芽腫性血管炎、風濕性關節炎也與之相關。肝動脈閉塞可出現肝細胞梗死,重者可發生肝功能衰竭。

肝細胞壞死還可以發生於無血栓形成的休克、充血性心衰、妊娠毒血症等,當與肝動脈閉塞合並存在時,肝細胞梗死的發生發展更為嚴重。肝動脈瘤是引起肝動靜脈分流的一種常見類型,是指肝動脈血流不經過功能性毛細血管或血竇而直接進入門靜脈或肝靜脈係統的現象。病變常繼發於感染、動脈炎、動脈硬化等,當病變進展引起肝外機械性膽道梗阻等情況時需積極治療,否則疾病進展迅速,病死率高。
 

5、總結

肝血管病變可以對病灶周圍肝細胞及膽管上皮細胞造成缺血性損傷,對肝血液循環係統的正常解剖結構產生嚴重影響。病變位置、範圍不同,則臨床表現各異。同一種病因可以引起不同部位的肝血管病變,一種肝血管病變也可以發展為其他類型的肝血管病變。多種肝血管病變可以引起肝纖維化及肝硬化,同時肝硬化患者又更容易合並不同類型的肝血管病變。因此,肝血管性疾病的診斷,除了必要的病史采集、臨床表現和常規實驗室檢查外,還應重視影像學及肝組織病理在肝硬化肝血管疾病及鑒別診斷中的作用,綜合係統的分析對於肝血管病變的診斷、分型、治療及預後評估尤為重要。
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