常見慢性肝病的營養治療策略

2018-10-29 14:08

營養不良在慢性肝病中發生率高,與患者不良預後密切相關。雖然慢性肝病營養問題引起了國內外學者注意,但對慢性肝病營養不良的本質問題尚認識不夠、診斷不足,缺乏個體化的營養幹預與支持治療措施。

常見慢性肝病的營養治療策略


慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康問題。目前估計在全世界範圍內慢性乙型肝炎病毒感染者及慢性丙型肝炎病毒感染者分別約有3.7億及1.3億。在一項400例對照研究中發現慢性丙型肝炎患者在發展成肝硬化之前已經存在營養不良。通過對142例慢性乙型肝炎患者REE研究中發現:慢性乙型肝炎患者營養不良發生率為14.10%,其中15.49%的患者呈高代謝,47.18%的患者呈正常代謝,37.32%的患者呈低代謝。主要供能物質為碳水化合物,氧化率為45.62%,脂肪和蛋白質的氧化率分別為26.33%、27.99%。研究發現,禁食會促進乙肝病毒複製,而營養支持可減緩這一過程。慢性丙型肝炎患者常有維生素A缺乏,與疾病嚴重程度相關並影響預後。慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者的糖尿病發生率為分別為21%和12%,明顯高於正常人群。
 
慢性肝炎病人在病情穩定期,營養代謝狀態與健康人相比沒有明顯差別,無需額外營養支持。在急性發作或進展期,由於肝功受損,食欲減退,三分之一以上患者存在低代謝狀態。對於這部分患者,在保證碳水化合物的攝入供應足夠熱量的情況下,飲食宜富含蛋白質、適量脂肪、易於消化,宜少量多餐進食,以保證所需總熱卡攝入,促進受損肝細胞與功能修複。同時不應忽視維生素及微量元素的補充,如適量補充B族維生素對改善胃腸道症狀有益;適當增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入,以補充因肝細胞損傷造成的這些微量營養素的損失。
 

肝硬化

在肝硬化代償期,高達50~80%的患者並發不同程度的營養不良。肝硬化失代償期,幾乎100%患者並發營養不良。肝硬化營養不良包括以下三種:蛋白質營養不良、蛋白質———熱量營養不良、混合型營養不良,其中蛋白質——熱量營養不良最常見。營養不良會增加腹水、感染及上消化道出血的發生率,延長患者的住院時間並增加病死率。應用代謝測定係統研究表明,無論是乙肝肝硬化還是酒精性肝硬化患者,都存在相對低代謝狀態、呼吸商降低、降低碳水化合物氧化利用障礙、脂肪和蛋白氧化代謝利用率均相對上升,以脂肪氧化代謝率增加更明顯,這些變化隨著肝硬化分期越高越顯著並與肝硬化患者的病死率呈正相關。當肝硬化患者合並糖尿病時,則呈現相對高代謝狀態,三大營養物質的氧化比例更加紊亂,即碳水化合物氧化代謝率更低,脂肪和蛋白的氧化代謝率更高,即常存在明顯負氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多種維生素及微量元素的缺乏。
 
對於肝硬化患者的營養治療,歐洲腸外腸內營養學會及美國腸內腸外營養學會均推薦少食多餐的飲食攝入模式,每日4~6餐為宜。在熱量供給中碳水化合物占50%,脂肪占40-50%。研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代謝率,降低脂肪及蛋白質的氧化代謝率,並能改善患者近期預後。如果口服營養不能滿足需要,建議應用鼻飼或經造口管喂養。如經腸道喂養一周,仍不能達到目標喂養量,則應經腸道外途徑補充給予營養物質支持,使總熱量達標,改善患者的營養狀態。I和II期肝性腦病不應限製蛋白質的攝入,但對於III和IV期肝性腦病的患者應限製蛋白質的攝入,應適量給予富含支鏈氨基酸的複方氨基酸製劑。適當補充支鏈氨基酸有促進機體組織蛋白合成、抑製肌肉蛋白分解、改善負氮平衡及患者蛋白質營養不良狀態等作用,這在膿毒症合並蛋白營養不良的患者上的效果尤為明顯,在失代償期肝硬化患者也有這些作用但未顯示顯著性意義。支鏈氨基酸應用時間不宜過長,長期應用仍需補充平衡氨基酸製劑。對於並發糖尿病的肝硬化患者,應給予胰島素控製血糖。肝功能受損情況下加入穀氨酰胺可使肝髒穀胱甘肽明顯升高。酒精性肝硬化病人一般仍應給予平衡型的食物,或標準型的氨基酸混合食物,同時注意補充鉀、磷、鎂和B族維生素等。
 

肝衰竭

慢加急性肝衰竭是我國最常見的一種肝衰竭類型,病情發展快,病死率高,病程中伴有顯著的營養與能量代謝異常,甚至有肝性腦病等並發症。乙肝相關慢加急性肝衰竭的代謝研究顯示,患者的靜息能量消耗與呼吸商值明顯低於慢性乙型肝炎組,同時碳水化合物的氧化代謝率低,脂肪和蛋白的氧化代謝率均明顯升高,尤脂肪氧化代謝率升高顯著。提示患者存在利用糖類氧化供能障礙,靠分解脂肪和蛋白氧化供能,存在熱量-蛋白營養不良。
 
針對上述營養與能量代謝變化,慢加急性肝衰竭患者的營養支持方案為相對高碳水化合物並促進糖的氧化代謝利用率、適量增加脂肪供給及按需補充蛋白質的原則。在急性加重期不宜完全按目標量營養支持,按允許性低熱卡量喂養原則(即僅滿足基礎代謝率需求),以免因受損肝細胞參與代謝的負擔過重反而加重肝損傷、膽汁淤積及代謝紊亂;待患者病情進入穩定期,於一周內逐漸將每日總熱量逐漸提高,以滿足肝細胞再生所需能量。在輸入的能量營養素中糖類占50%~60%,以多糖(主要是澱粉)為主,如果消化道症狀重,不能進食,可靜脈滴注葡萄糖液並加用胰島素,以促進糖的吸收和利用,為肝細胞再生快速提供所需能量;脂肪占40%~50%,消化道症狀嚴重者,可靜脈注射脂肪乳,含8~12個碳原子的中長鏈甘油三脂乳劑(結構脂肪乳)被認為是安全的。研究表明,魚油有助於下調過度的炎症反應、促進巨噬細胞的吞噬功能、改善免疫機能等作用,有助於改善應激後炎症反應及肝髒、胰腺等髒器功能,因此適合應用於肝衰竭患者的營養治療中。對於肝衰竭病人,蛋白不宜作為供能物質,宜作為肝組織修複物質來源補充;氨基酸0.8~1.5g,重度肝性腦病時,靜脈補充支鏈氨基酸,同時密切監測血氨等指標的變化,隨時調整營養供給方案。適量補充B族維生素、維生素A、C、D、E、K以及鉀、鎂、鈣、鋅、磷酸鹽等礦物質。
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