顱腦損傷的類型及手術治療

2018-08-06 10:47

頭皮顱骨損傷治療 1、頭皮損傷 在各種頭皮損傷中,隻有頭皮裂傷需要外科處理,急救處理的原則是控製出血和防止進一步汙染。擴創手術應在傷後1~2小時內進行,剃去毛發,消毒,傷口周圍

顱腦損傷的類型及手術治療
頭皮顱骨損傷治療
 
1、頭皮損傷
在各種頭皮損傷中,隻有頭皮裂傷需要外科處理,急救處理的原則是控製出血和防止進一步汙染。擴創手術應在傷後1~2小時內進行,剃去毛發,消毒,傷口周圍局部侵潤麻醉。如傷口有汙染,在局麻後用軟皂水和生理鹽水清洗後,再將傷口消毒一次。擴創時首先控製出血,檢查有無顱骨骨折,然後從傷口底部開始清除不健康組織,依次縫合肌肉、帽狀肢膜及皮膚,一般不放引流。頭皮如有缺損,應盡可能予以整複,使傷口一期愈合,防止汙染。對於頭皮缺損麵積較小者,可在帽狀鍍膜下作頭皮遊離,然後直接縫合;如果頭皮缺損麵積較大而不能直接縫合者,帽狀腹膜下廣泛遊離後做成皮瓣,利用皮瓣的伸展性,修複缺損;如果上述兩者方法都不能修複頭皮缺損,則作轉移皮瓣以修複頭皮缺損;供皮區應保留骨膜,另作替代植皮予以修複。如果顱骨裸露麵積大大,可作二期植皮,在裸露的顱骨上每隔1cm作外板鑽了孔,肉芽自板障內長出後再植皮。
 
2、顱骨損傷的處理
線性骨折:
閉合性線性骨折無需外科處理。但如果合並有顱內血腫、腦脊液漏及外傷性氣預等並發症時,則接並發症進行治療。開放性線性骨折在頭皮擴創時一般不作特殊處理,如骨折線有汙染,應將汙染的骨折邊沿咬除。
 
凹陷性骨折:
閉合性凹陷性骨折合並有顱內血腫或嚴重腦實質損傷時,應立即進行手術治療,否則無需緊急手術處理。如果內陷骨折刺破硬腦膜或有腦挫傷,而無血腫或嚴重腦實質損傷(顱腦CT可以提示骨折刺入的深度和有無血腫的存在),則應在患者一般情況許可的情況下盡早進行整複。開放性凹陷性骨折應在頭皮擴創時一並處理,去除遊離的碎骨片、血腫。如有顱骨缺損不應在急性期修補。手術方法:輕微而非遊離的凹陷性骨折片如不伴有硬腦膜和腦的損傷,可以不進行手術治療。粉碎性凹陷性骨折手術時先將遊離的骨片摘除,然後-一取出其他碎骨片。有些碎骨片嵌鈍在骨折緣下不易取出時,不可用力牽拉:應相咬除引起嵌鈍的骨折區的邊緣,然後再取處碎骨片。如骨片已經刺入腦組織,應仔細地剔除骨片,以免進一步損傷腦組織。壬。凹陷骨折位於靜脈竇表麵,碎骨片可能已刺入靜脈竇,有時竇上破口恰好被碎骨片封住而不出血,如果突然取出骨片,將發生大出血,因此,對於靜脈竇表麵的凹陷性骨折,不應先取出骨片,而在骨折區一旁鑽孔,咬除骨折區周圍的正常顱骨,遊離整個骨折區後將骨折區整塊摘除。這時即使發生靜脈竇出血,也容易止血。如果凹陷性骨折引起嚴重的額竇損傷,則應將碎骨片摘除,刮除竇內粘膜,以免引起感染。凹陷性骨折清除後,如硬膜無損,腦搏動良好,硬腦膜張力不高,可以不作硬膜下探查。否則將硬膜切開一小口,檢查硬膜下有無出血或腦挫傷。
 
硬腦膜的損傷治療
往往繼發於凹陷性骨折,亦見於腦穿通時。急性硬腦膜損傷均需擴創和修補,應在頭皮和顱骨的處理時一並進行。將硬腦膜損傷的邊緣修剪整齊,徹底清除損傷組織,無汙染和感染時一期縫合或修補,否則作二期修補。急性期修補的材料可取自顱骨骨膜、預肌筋膜或大腿闊筋膜,也可以用纖維蛋白膜、天然纖維或人造纖維織物。
 
急性腦控裂傷治療
在急性腦挫裂傷中,挫傷的部位可以發生如下改變:(l)皮層或白質破碎;(2)腦水腫;(3)腦出血形成血腫,血腫往往和破碎的腦組織混合而成為糜爛組織。開放性腦損傷引起的腦挫裂傷在擴創術時進行處理,不存在適應征問題。在閉合顱腦損傷時,腦挫裂傷合並腦出血,出現占位效應時,應在急性期予以手術清除。操作時用生理鹽水衝去破碎的腦組織和血塊,吸除尚未遊離的腦組織,直到光潔的正常腦組織。
 
顱內血腫治療
1、硬膜外血腫
可見於閉合性或開放性顱腦損傷,出血點可見於下列部位:(1)腦膜中動脈和靜脈,(2)腦膜前動脈,(3)靜脈竇,(4)板降血管,(5)導靜脈,(6)蛛網膜粒。血腫部位與出血來源有直接關係,腦膜中動脈出血造成同側領部血腫;腦膜前動脈出血形成同側額部或碩部血腫;上矢狀竇出血產生血腫位於額部或頂部矢旁,可為單側或雙側;橫竇或竇匯出血形成幕上或幕下血腫,或者為幕上F騎跨型血腫,亦可為單側或雙側。
 
硬膜外血種均需手術治療,根據顱腦CT提示的血腫的部位,選用相應的手術入路。馬蹄形切口骨瓣形成術適用於多數部位的血腫,如果額領部血腫波及中顱窩底,可選用翼點或改良翼點入路。後顱窩硬膜外血腫常作枕下或後正中直線切口,形成減壓窗並清除血腫。清除血腫後尋找出血來源,腦膜中動脈出血可電凝或結紮如果不能奏效,可沿著腦膜中動脈找到中顱底的棘孔,用小棉粒堵塞棘孔。來自靜脈竇的出血一般隻需止血海綿壓迫即可止血。處理出血點後,沿骨窗緣懸吊硬膜,以減少血腫複發的機會,然後作硬膜小切口探查硬膜下情況,發現硬膜下血腫一並清除。如果硬膜外血腫合並有腦控裂傷,而無腦內血腫,術後有顱內壓增高的可能,應去掉骨瓣,以緩解術後的顱內壓增高。硬膜外置引流管或引流條,逐層縫合肌肉、帽狀膠膜及皮膚。
 
2、急性、亞急性硬膜下血腫
急性硬膜下血腫的症狀在傷後3天內出現,亞急性硬膜下血腫的症狀在傷後3天至3周內出現。出血來源主要為繼發於嚴重腦挫裂傷,多為較小的動靜脈或毛細血管破裂,一般出血量不大。血腫較多發生於額極、眶麵及領極,沿腦表麵形成一薄層。少數硬膜下血腫因靜脈竇或竇旁導靜脈撕裂引起,多發生於大腦半球凸麵。硬膜下血腫多位於幕上,血腫常為單側或雙側。術前顱腦CT檢查可提示血腫的部位和出血量,以及是否合並有腦挫裂傷。多數硬膜下血腫,尤其是合並有腦挫裂傷時,常需開顱手術。骨瓣形成後,如果腦壓很高,切開硬膜時應先切一小口,放出液化的血液以降低壓力,然後擴大切口作進一步處理,以防急性腦膨出。如果合並有腦控裂傷,清除血腫和挫傷腦組織後,硬膜應作減張縫合,去掉骨辯,以緩解術後顱內壓增高。
 
3、慢性硬膜下血腫
往往繼發於較輕的顱腦損傷,在傷後2~3周以上出現,不僅可以引起顱內壓增高,還可以引起病痛和局限性腦壓迫症狀。慢性硬膜下血腫大多數為液態,少數為固態,有時形成包膜。鑽孔手術適用於液態血腫,放出血液後,腔內置引流管,術後48小時撥引流管。開顱骨瓣形成手術適用於兩種類型的血腫。骨瓣形成後可見硬膜下成青紫色,清除血腫後,如有包膜形成,容易剝離者予以切除,否則可以保留。
 
4、腦內血腫
大多數由腦控裂傷部位的腦出血造成,有四種情況:(1)較大而深在的皮層血管損傷,出血流入白質即形成腦內血腫;(2)對衝傷形成的血腫多位於額頒葉的尖底;(3)大腦深部血管損傷造成丘腦基底節血腫;(4)由Bdllinger提出的"遲發性卒中",即早期無血腫,數周後突然發生卒中樣的腦出血。腦內血腫80%位於額葉,頂葉次之,再次是腦深部和腦幹。在急性血腫中,除大腦深部和腦幹的出血體積小,並伴有生命中樞損傷而不適合手術外,其他引起顱內壓增高和神經症狀者,均予以手術治療。顱腦CT可以提示血腫的部位和體積,常用骨瓣形成術清除,如果發現硬腦膜張力很高,不宜驟然將硬膜剪開,以免發生急性腦膨出,可先且開一小口,穿刺.吸出血腫,或者直接吸除部分血腫和破碎的腦組織,然後進一步切開硬膜進行處理,仔細止血後關頓,操作中應盡可能保護功能區。急性或亞急性腦內血腫常伴有嚴重的腦控裂傷,手術死亡率和致殘率較高,所以對於有手術適應征的患者,應及早手術治療,以挽救生命。
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