帕金森病運動並發症:左旋多巴誘導的異動症

2018-09-26 10:50

左旋多巴是帕金森病治療的“金標準”,但隨著疾病的進展,越來越多的患者出現了與左旋多巴相關的運動並發症。已有研究證實,每一年的左旋多巴治療會增加10%的運動並發症風險:50%的患者在治療5年後出現了運動並發症,幾乎100%的患者在治療1年後出現了運動並發症。

左旋多巴是帕金森病治療的“金標準”,但隨著疾病的進展,越來越多的患者出現了與左旋多巴相關的運動並發症。已有研究證實,每一年的左旋多巴治療會增加10%的運動並發症風險:50%的患者在治療5年後出現了運動並發症,幾乎100%的患者在治療1年後出現了運動並發症。中國帕金森病患者使用左旋多巴治療的劑量較小,故運動並發症的發病率較低。運動並發症嚴重影響了患者的生活質量,及時識別和管理運動並發症是改善晚期帕金森病患者生活質量的重要措施。
帕金森病運動並發症:左旋多巴誘導的異動症
劑峰異動症
定義為左旋多巴血藥濃度在峰值水平時出現的異動症,是最常見的異動症類型。可表現為一個舞蹈樣、投擲樣動作和肌張力障礙的混合模式,也可表現為較少見的肌陣攣,罕見形式的LID可以累及眼肌和呼吸肌。各個形式的劑峰異動症臨床表現描述如下:
 
1、舞蹈症/肌張力障礙/投擲症
發生在服用左旋多巴1-2小時後的“開”期,表現為頸部、四肢、軀幹和麵部的混合性、無痛的舞蹈樣或刻板動作,伴隨姿勢肌張力障礙,嚴重時出現投擲樣動作。此類異動症和血漿及腦脊液中左旋多巴水平的高峰有關,被稱為“症狀改善一異動症一症狀改”模式。初期症狀是輕微的,通常從帕金森病症狀較嚴重一側的腳開始,之後逐漸向身體其他部位蔓延。許多帕金森病患者初期並沒有意識到異動症的出現,導致多巴胺能藥物的不恰當減量和症狀惡化。
 
2、肌陣攣
相對少見,通常出現在服用左旋多巴後的10-20分鍾內,並在“開”期到來時逐漸消失。肌陣攣可以是自發也可由行動或輕微刺激誘導,可以是局部也可是多灶性的。帕金森病患者在清醒時或睡眠中均可出現肌陣攣。
 
3、眼球運動障礙
目前已有兩種模式被描述:緩慢的“來回”運動和向上斜視的動眼危象。即眼球緩慢而平穩地從一個方向向另一方向“來回”轉動,或向上斜視,後者更常見。眼部檢查常無異常發現,但用力瞬目後可出現貝爾征。眼球運動障礙在黑暗中加重,注視時可被抑製。
 
4、呼吸運動障礙
異動症可以累及帕金森病患者的呼吸肌,導致不規則、急促的呼吸,並與短暫的呼吸暫停相交替,被認為是呼吸肌不協調舞蹈樣動作的臨床表現。
 
劑峰異動症的處理方法:
①檢查患者的藥物治療方案:確定是否有增加異動症風險的藥物,如司來吉蘭和抗膽堿能藥物。
②如果已添加C0MT抑製劑,左旋多巴可能需要適當減量。
③添加穀氨酸受體拮抗劑:在動物模型中,異動症與基底神經節穀氨酸異常轉運密切相關,所以阻斷穀氨酸轉運應該是有益的。金剛燒胺,是唯一具有確切抗運動障礙證據的穀氨酸NMDA受體拮抗劑。ADS-5102為每日一次的金剛烷胺緩釋劑型。在一個為期8周的雙盲對照試驗中,當ADS-5102劑量為每晚340mg時異動症顯著減少,劑量分別為每晚260mg、340mg和420mg時,不伴異動症的“開”期時間均有顯著增加。常見的不良反應包括便秘、幻覺、頭暈和口幹。
④添加氯氮平:一個非典型性D4受體阻滯劑的抗精神病藥物,有效治療帕金森病相關的幻覺,改善震顫及異動症。常見的不良反應包括鎮靜、意識混亂和流涎,約有1%的可能發生致命性粒細胞減少症,在用藥的第一年內應每周監測血常規。
 
低劑量異動症
定義為左旋多巴血藥濃度在較低水平時出現的異動症,可分為關期肌張力障礙和雙相異動症兩類。
 
1、關期肌張力障礙
定義為在“關”期出現並伴隨疼痛的肌張力障礙。常累及腳和下肢。患者經常處於一種固定的姿勢(如伴隨腳趾屈或伸展的踝關節內旋),尤其易在清晨時出現(“清晨肌張力障礙”)。其他罕見表現形式的關期肌張力障礙包括了眼瞼癌攣、下頜張開、頸部姿勢異常、手的肌張力障礙和喘鳴。
 
關期肌張力障礙的處理方法:
①睡前添加一個左旋多巴緩釋劑型或長效DA受體激動劑,避免清晨肌張力障礙。
②清晨起床前服用第一劑左旋多巴製劑,最好是在10—15分鍾內起效的水溶性或立即釋放的左旋多巴劑型。
③低頻rTMS:已有研究表明,低頻rTMS可以減輕關期肌張力障礙的症狀,但這種方法仍需要進一步驗證。
④度洛西汀、阿樸嗎啡均已證明對於緩解關期肌張力障礙的疼痛是有效的。羥考酮/納洛酮緩釋劑型、肉毒素的臨床試驗也已在進行中。
 
2、雙相異動症
定義為劑初左旋多巴水平上升和劑末左旋多巴水平下降時均出現異動症,被稱為“異動症一症狀緩解一異動症”模式。表現為雙腿緩慢的刻板交替動作,也可出現投擲樣動作。目前,雙相異動症尚無確切有效的內科處理方法。
 
在晚期帕金森患者中,左旋多巴誘導的運動並發症是廣泛存在的。運動並發症初期症狀輕微,表現形式多樣,不易被患者察覺並及時幹預。大多數患者不清楚運動並發症與左旋多巴的相關性,依從性差,加速了運動並發症的發生。因此,開展患教培訓,提高患者依從性是必要的。
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