什麽是GVHD?GVHD的預防與治療

2018-12-10 10:29

什麽是GVHD?GVHD的預防與治療
GVHD是取graftversushostdiseas首字母的簡稱。GVHD在日語裏被翻譯為“移植片對宿主病”,一般使用英語的簡稱“GVHD”。
 
GVHD是指由於捐獻者(提供者)骨髓液中含有的淋巴細胞攻擊患者身體而引起的各種各樣的病態這件事情。說起來,淋巴細胞是為了保護主人身體不受外敵和異物攻擊而存在的。因為移植而進入患者體內的捐獻者的淋巴細胞,不能把患者的身體認可為自己主人身體,認為是異物而引起的GVHD。就是說,GVHD是患者自身淋巴細胞對捐獻者骨髓細胞排異反應的完全相反的拒絕反應。因為HLA的不同會對GVHD的發病頻率以及重症程度有影響,一般骨髓移植選擇HLA一致的人的骨髓來把GVHD的發病率降到最小是很重要的。
 
GVHD分為移植後60天左右為止發病的急性GVHD和100天以後發病的慢性GVHD,分別有著不同的病象特征。
 
急性GVHD
雖然說急性GVHD是在移植後60天左右時間內出現,但是很多都是在移植後6天到30天的期間內發病。HLA不一致和骨髓庫提供的情況下,發病時間會早而且容易重症化。所有的髒器都成了攻擊的對象,實際皮膚、消化道、肝髒等三個髒器是損傷中心。通常很多都是皮膚先出現症狀,按照消化道症狀、肝髒症狀的順序出現。
 
皮膚的症狀是以手掌和足底為中心出現紅色斑點,火辣辣的慢慢開始疼痛。重症化的話擴散到全身,重症化的話一個一個的斑點會變大粘連起來,再重症化的話全身會像曬傷一樣通紅,起水泡然後脫落。
 
消化道症狀主要是水樣痢疾。1天痢疾量太多的話就是重症。GVHD的痢疾會急速奪取血液中的蛋白質。因為和病原體戰鬥的蛋白質也被痢疾奪取,重症患者更容易被感染。肝髒的症狀主要是黃疸。身體變成黃色的黃疸是由膽紅素這種物質的量來決定的,這個量多的話
就是重症。
 
根據這三個髒器的損傷程度來診斷急性GVHD的重症度,重症的急性GVHD發病的時候有生命危險。
 
以下的病期為基準決定重症程度。
Ⅰ度:隻是皮膚的症狀,沒有痢疾和黃疸;
Ⅱ度:皮膚的症狀以外,有輕度的痢疾或者黃疸;
Ⅲ度:皮膚症狀很強,痢疾和黃疸的程度也很強;
Ⅳ度:所有的症狀都是極度,全身狀況惡化。
 
慢性GVHD
像急性GVHD那樣症狀集中在特定的髒器的情況變少,所有的髒器都會出現。出現過重症的急性GVHD的情況,接受了容易引起急性GVHD的捐獻者(HLA不一致和非血緣關係者等)的移植的情況,慢性GVHD的發病可能性變高。慢性GVHD有很多種發病類型,持續的急性GVHD引起發病,急性GVHD一旦終止後引起發病,沒有急性GVHD的明顯症狀而出現慢性GVHD發病等等。
 
如前所述所有的髒器都會發病,皮膚、肝髒、唾液腺和淚腺等的外分泌腺、肺、肌肉、關節等發病的情況比較多。
 
皮膚會出現瘙癢、紅斑點、幹燥等情況,嚴重的話會擴大到全身,皮膚變硬並且萎縮。
 
肝髒會因為膽汁不能順暢流通而出現黃疸,肝髒的細胞被破壞,長期破壞和再生的反複會出現慢性肝炎的症狀。
 
外分泌腺損傷是指由於唾液腺分泌損傷引起的唾液不能正常分泌、口腔幹燥、吞咽困難、嚴重的情況口腔和舌頭的黏膜變紅潰爛,變成苔蘚一樣。像吃咖喱一樣刺激性強的食物一樣發麻。淚腺分泌障礙的話不能分泌眼淚導致眼球幹燥變癢,引起眼角膜損傷。女性會有陰道粘膜的炎症、幹燥、黏連等情況發生。
 
肌肉和關節的症狀,是重症的症狀之一。肌肉和鏈接肌肉魚骨頭的肌腱、支撐關節的韌帶會變硬,造成行動困難,伴隨著皮膚的硬化·萎縮關節和肌肉也不能正常活動,關節疼痛和關節損傷,嚴重的時候會導致生活障礙。
 
GVHD的預防
如前所述從自己以外的人獲得骨髓的時候按照全部會發生GVHD而采取預防措施。如以上闡述,因為GVHD是白血球中的淋巴細胞引起的免疫反應,所以使用抑製這種反應的免疫抑製劑。免疫抑製劑的使用方法是各種各樣的,兄弟姐妹間移植的情況下,標準的方法是移植前一天開始點滴注射免疫抑製劑環孢素,移植後的第1,3,6,11天和免疫抑製劑甲氨蝶呤組合注射使用。環孢素有引起腎髒機能損傷的副作用,測定血液中藥物濃度的同時確定患者每個人適合的藥量。甲氨蝶呤有使口腔及消化道粘膜潰爛,肝髒機能損傷等副作用,使用時需要注意副作用。免疫抑製劑如果可以內服的情況下由注射藥物轉為口服藥物。偶爾也會有口服藥物懈怠的患者,因為口服藥物懈怠而致死的GVHD發病患者也有,按照指示口服藥物也是很重要的。
 
一方麵,通過骨髓庫移植的時候,最近代替環孢素而使用他克莫司1天點滴注射,效果有所提升。他克莫司和環孢素相比免疫抑製作用強GVHD預防效果好。但是,副作用是對腎髒機能的損傷也強,必須更加注意。
 
另外,據報告環孢素和他克莫司兩者少數情況下會引起神經症狀(痙攣等)腦部症狀,必須要注意。
 
臍帶血私服奇迹的時候因為最擔心生著不全,所以不使用甲氨蝶呤,代替的方法是口服甲基潑尼鬆龍。另外,和移植種類無關,事先預想為重症的GVHD情況下,移植前會使用抗淋巴細胞球蛋白(ALG/ATG)。
 
GVHD的治療
急性GVHD輕度症狀的時候沒有治療的必要。但是中等症狀引發重症的急性GVHD的時候就必須要治療了。通常主要使用類固醇荷爾蒙對症治療。無效的情況下投入他克莫司等更強力的免疫抑製劑。控製困難的重症GVHD發生的情況下極可能有生命危險。
 
慢性GVHD的治療也是以環孢素和類固醇荷爾蒙為主進行治療,效果不充分的時候使用他克莫司、硫唑嘌呤、沙利度胺等其他的免疫抑製劑。皮膚症狀和肌肉·關節症狀為主的病變部位用紫外線照射的情況也有。肺部等的重症慢性GVHD的情況下治療困難的也不少,長的話1年以內,再長的話2-3年的時間內逐漸減少免疫抑製劑,直至終止的情況也很多。
 
發生重症GVHD的情況下GVHD自體的髒器損傷也會導致生命危險。再加上治療使用的免疫抑製劑導致的重度感染症的危險也很高。感染症的並發症也會導致GVHD自體變差,GVHD的預防、治療中的感染預防是非常重要的。
 
GVHD也有好的方麵?
GVHD對患者來說並不全都是壞的事情。白血病等的話GVHD起到抑製腫瘤細胞複發的作用。就是說,針對患者身體引起的GVHD反應同樣也針對患者的腫瘤細胞起反應,所以GVHD對根除腫瘤細胞是有貢獻的。這個效果被稱為GVL(宿主片對白血病)效果。為了達到期待的GVL效果也會嚐試誘導輕度的GVHD反應。例如,很多經驗表明,移植後再發的早期時候停止免疫抑製劑的使用輸入捐獻者的淋巴細胞以產生GVL效果來達到再度寬解的目的。另外,最近發現對於固態腫瘤(神經芽細胞腫瘤等固態癌症)可能會有效果。但是,再生障礙性貧血症和先天性免疫缺陷症等引發GVHD反應基本沒有什麽有利的地方。
 
不管怎麽樣順利地將GVHD預防、治療、輕度誘導,另外與之相伴隨的免疫抑製狀態的感染預防也很重要,現在的醫療對這些事情並不能自由自在的操縱。GVHD重症化到什麽程度,什麽時候發病會有什麽症狀,根據HLA的一致程度可以有一定程度的預想,但是現狀就是實際的移植不做一下看看是不知道結果的。但是,關於如何順暢的操控GVHD,很多醫生和研究者夜以繼日的進行研究,期望今後解明操作技巧,出現更好的GVHD對策。
 
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